一位 52 岁的女性，有 10 天的发烧病史，过去 4 天有意识障碍，就诊于华山医院。

她有自身免疫性脑炎和尿路感染的病史。检查发现她身体不适，呼吸20次/分，脉搏103次/分，体温38·11°C，血氧饱和度95%，血压136/ 93 毫米汞柱。胸部 CT 显示双肺有炎症，然后使用气管插管为患者插管。实验室检查显示白细胞计数升高 14·20 × 109/L（正常 4·5-11·0）；中性粒细胞绝对计数为 13·83 ×109/L（正常 1·8-7·5），百分比为 97·3%。

对从患者痰液中分离出的菌株进行测序显示，她患有由产生肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶 (KPC) 的 KPC-2 菌株引起的肺部感染。

研究人员开始使用抗菌药物治疗：多粘菌素 B 加头孢哌酮-舒巴坦联合用药 8 天，然后是替加环素加磷霉素 2 天，然后是头孢他啶-阿维巴坦 21 天。然而，在停止头孢他啶-阿维巴坦联合用药并改用磷霉素单药治疗3天后，患者体温再次升高。进一步的实验室检查显示，白细胞计数为 10·46 × 109/L，中性粒细胞绝对计数为 8·63 × 109/L；中性粒细胞为82·4%。仍从患者的痰样本中培养出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌。

然后，研究人员对细菌进行了重新测序，结果表明编码碳青霉烯酶的基因之一——KPC-2 基因型——在体内通过氨基酸262和268之间的7个氨基酸串联重复（262V-268N dup）和D179Y替换突变进化导致从 blaKPC-2 到 blaKPC-76转变。研究人员推测这种变化导致了治疗失败。

此外，抗菌药物敏感性测试表明，肺炎克雷伯菌已经改变了其抗菌药物敏感性特征：最初它具有经典 KPC-2 的特征性生长，对头孢他啶-阿维巴坦和氨曲南-阿维巴坦组合敏感；3 周后，情况变为产生金属-β-内酰胺酶的New Delhi形式的肺炎克雷伯菌，它对头孢他啶-阿维巴坦组合耐药，但对氨曲南-阿维巴坦敏感。

肺炎克雷伯菌的表型转换（图源自Lancet ）

患者随后给予头孢他啶-阿维巴坦联合用药加阿米卡星，后改用替加环素加美罗培南；她的症状有所改善，生命体征稳定。随后，她被转移到康复机构接受进一步治疗。

在分子水平上，核苷酸缺失、突变、插入和串联重复是细菌对头孢他啶-阿维巴坦耐药的最常见机制。

较新的抗生素组合，例如碳青霉烯类、美罗培南和环状硼酸 β-内酰胺酶抑制剂 vaborbactam，可被视为治疗由具有新型 KPC 变体的新兴菌株引起的感染的补救疗法——尽管这些药物尚未在许多国家上市用于临床。

该文章将于2022年6月11日以题为“The changing face of Klebsiella pneumoniae carbapenemase: in-vivo mutation in patient with chest infection”的病例文章在Lancet 上正式发布，通讯作者是复旦大学华山医院胡付品。

参考消息：

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(22)01011-X/fulltext#%20

未经允许不得转载： 无极考研网 » 复旦大学工研院(复旦大学工研院官网)