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张湛曰:夫经方之难精,由来尚矣。今病有内同而外异,亦有内异而外同,故五脏六腑之盈虚,血脉荣卫之通塞,固非耳目之所察,必先诊候以审之。而寸口关尺有浮沉弦紧之乱,腧穴流注有高下浅深之差,肌肤筋骨有厚薄刚柔之异,唯用心精微者,始可与言于兹矣。今以至精至微之事,求之于至粗至浅之思,岂不殆哉!若盈而益之,虚而损之,通而彻之,塞而壅之,寒而冷之,热而温之,是重加其疾。而望其生,吾见其死矣。故医方卜筮,艺能之难精者也。既非神授,何以得其幽微?世有愚者,读方三年,便谓天下无病可治及治病三年,乃知天下无方可用。故学者必须博极医源,精勤不倦,不得道听途说,而言医道已了,深自误哉。
……
节选自大医精诚孙思邈唐备急千金要方
……
次日复诊,老妪胸闷、胁痛症状明显缓解。但咳嗽出现,咳痰增加,咳痰为白色稠黏胶痰。舌脉同前日。
白复见老妪病情有所好转,不再换方,施针用药方案同前。唯一改变,阴阳倒换,这次先刺阳溪穴,再向太渊穴透刺,以增强针效。
五日后,老妪胸口烦闷,两胁疼痛已明显好转。咳痰较少,色泽变清。舌苔浊腻慢慢开始消退,右寸脉滑象逐渐平缓。白复继续按前法施针。但改变了药剂中部分药材的比例,去掉苏子、白芥子,加入陈皮15、茯苓15,冬瓜仁增至30,芦根增至25,生姜增至50。
至第八日问诊时,老妪胸闷不适的症状已经完全消失,双侧胁肋隐痛基本消除,偶而咽痒咳嗽,咳嗽时伴有少量黏痰。纳寐可,二便调。舌质淡暗、苔白腻。双脉整体有滑象,左关略大。
至第十日问诊时,经众人评估,老妪病情已经好转,无需再用针药,只需居家调养即可。十五日后,再次复诊,老妪红光满面,气色正常,精神矍铄,身体再无任何不适。
青城弟子进驻丙营后,发现瘟病患者几乎都存在苔白厚腻、右寸脉独滑的特点,说明痰浊蕴肺为基本病机。针药干预后半月,症状均改善或消除。
白复诊疗过数十名瘟病患者后,认为本次瘟病还有”直中”的特点,起病隐匿,直接侵犯肺脏等器官。发病表现为干咳甚至不咳。
白复辨证后,认为此病之所以烈性传染、快速恶化,一般的伤寒温药很难治愈,其主要原因在于:患者虽然肺脏受损,但咳嗽、咳痰较少。患者干咳或不咳导致痰液无法排出,又因湿浊困阻中焦,运化之路受阻,痰浊堵塞气道,导致胸闷、胁痛。
鉴于此,白复试着将治疗方向放在润肺排痰方面。施针用药后,只要患者的咳嗽咳痰功能得以恢复,病情就能好转。个别病患,通过气功导引,将痰浊肺毒由粪便排出,也能实现脏病腑除之效。
既然患者主要的病机为太阳阳明合病、太阴阳明两感,白复结合数十名患者的治愈经验,最终给出了能够大范围推广的针灸方案:施针取穴在太阴经的太渊穴、阳明经的阳溪、合谷两穴。银针通过太渊穴透刺阳溪穴及合谷穴,既解太阴阳明两感,又可通过肠胃蠕动,促进排便,以降肺中浊痰。
此外,若患者感到胸闷,还可在厥阴经的内关穴施针。若患者感到胁痛,可选少阳经的外关穴用针。银针通过内关穴透刺外关穴,可以有效疏解胸闷胁痛。
施针时,不用提、插、捻、转这类传统针法,青城九针针法行气最好,见效最快。若患者年事已高,可不用特殊行针和补泻手法。如患者君火不明,可辅之以导引,加速运针行气,加强针感。
针药并用效果最佳,白复也给出了能够大范围推广的用药方案:以桂枝法为底开解太阳经、调和营卫。
桂枝法基本方为桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜。主治外感风寒表虚证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。正如后世汤头歌诀所云:“太阳中风桂枝汤,芍药甘草枣生姜。解肌发表调营卫,啜粥温服汗易酿。”
此法方义为:本方证为风寒伤人肌表,腠理不固,卫气外泄,营阴不得内守,肺胃失和所致。治疗以解肌发表,调和营卫为主。本方证属表虚,腠理不固,且卫强营弱,所以既用桂枝为君药,解肌发表,散外感风寒,又用芍药为臣,益阴敛营。
桂枝辛温,辛能散邪,温从阳而扶卫,故为君药。芍药酸寒,酸能敛汗,寒走阴而益营。桂枝君芍药,是于发散中寓敛汗之意芍药臣桂枝,是于固表中有微汗之道焉。桂、芍相合,一治卫强,一治营弱,合则调和营卫,是相须为用。
生姜辛温,既助桂枝解肌,又能暖胃止呕。大枣甘平,佐芍药以和营里,既能益气补中,又能滋脾生津。姜、枣相合,还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫,所以并为佐药。
炙甘草之用有二:一为佐药,益气和中,合桂枝以解肌,合芍药以益阴一为使药,调和诸药。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和中气,即以调和表里,且以调和诸药矣。
桂枝法以桂、芍之相须,姜、枣之相得,借甘草之调和阳表阴里,气卫血营,并行而不悖,是刚柔相济以为和也。所以本方虽只有五味药,但配伍严谨,散中有补,“为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。”
此外,根据病患个别表征,还有加减化裁之法:恶风寒较甚者,宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒体质素虚者,可加黄芪益气,以扶正祛邪兼见咳喘者,宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。
苍术、陈皮、法半夏、茯苓运脾化湿,紫菀、石菖蒲、苏子疏导肺络,麻黄、杏仁宣肺平喘,全瓜蒌、莱菔子、白芥子、冬瓜仁既可润燥化痰,配伍桃仁化瘀通络,又能奏通肠泄浊、脏病腑除之功。尤妙在一味芦根,中空象肺,善于透发肺窍之郁。
诸药和合,其中既蕴含麻黄汤、桂枝汤开解太阳,配千金苇茎汤通降阳明以治疗太阳阳明合病之意,又有二陈汤、三子养亲汤运脾化湿,合千金苇茎汤两解太阴阳明之功,疏导肺络、化痰泄浊。
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